laporan penyuluh agama islam

LAPORAN PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS

 

Nama        : Arindra Bagus Santoso, S.Pd.i

      Bulan      :

               Bidang Garapan   : PRODUK HALAL

KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN TEGAL

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN JATINEGARA

TAHUN 2020

KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah saya panjatkan kehadirat ALLAH SWT, semoga kita dalam lindunganya serta mendapatkan taufiq serta hidayahnya sehingga kita dapat menyelesaikan laporan bimbingan penyuluhan ini.

Shalawat dan salam semoga selalu tercurahkan kepangkuan Nabi MUHAMMAD SAW, nabi yang kita ikuti syariatnya.

Laporan bulanan ini dibuat sebagai bukti PANPNS melakukan bimbingan penyuluhan pada Desa binaan, yang ditujukan kepada KEMENAG Kabupaten Tegal.

 oleh karena kami ucapkan  terima kasih kepada :

1. Drs H. Ali Agus Salim,S.Ag. selaku Kepala KUA Kecamatan Jatinegara

2. Salafudin Yusuf S.H.i selaku Penyuluh Fungsional Kecamatan Jatinegara

3. Para Tokoh Masyarakat dan Agama Kecamatan Jatinegara

4. Sahabat Penyuluh Agama Islam Kecamatan Jatinegara

Saya sadar bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karenanya besar harapan saya atas kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan penyusunan laporan ini, demikian laporan ini mudah-mudahan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak.

Tegal......./......../2020

PANPNS Kecamatan jatinegara

ARINDRA BAGUS SANTOSO,S.Pd.i

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN

a. Kata Pengantar..............................................................................................

b. Surat Tugas...................................................................................................

c. Surat Pernyataan Pemilihan Spesialisasi.......................................................

d. Surat Keterangan Kunjungan Tokoh..............................................................

e. Surat Keterangan Pembentukan Kelompok Binaan.......................................

f. Rencana Kerja Bulanan.................................................................................

g. Surat Keterangan Bingluh.............................................................................

h. Laporan Mingguan.......................................................................................

i. Daftar Hadir Penyuluh.................................................................................

j. Daftar Hadir Jamaah.....................................................................................

k. Dokumentasi................................................................................................

l. Daftar Referensi..........................................................................................

SURAT PENYATAAN

PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama  : Arindra Bagus Santoso S.Pd.i

Jabatan       : Penyuluh Agama Islam Non PNS

Bidang Tugas  : ..........................................

Alamat  : Ds. Slarang lor Rt 01 Rw 03 Kec. Dukuhwaru Kab. Tegal

Dengan ini telah membentuk kelompok binaan sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Majelis Taklim

Alamat   :

Jumlah Anggota :

2. Nama Kelompok : Majelis Taklim

Alamat :

Jumlah Anggota :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Tegal, ......../........../2020

Mengetahui

Kepala KUA   Penyuluh Fungsional PAI Non PNS

Kec.jatinegara

H.ALI AGUS SALIM, S.Ag  SALAFUDIN YUSUF,S.H.I A. Bagus Santoso S.Pd.i

NIP: 1966060331990021001   NIP: 19790108200901001011

SURAT PENYATAAN

PEMILIHAN SPESIALISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Arindra Bagus Santoso S.Pd.i

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS

Bidang Tugas : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Alamat : Ds. Slarang lor rt 01 Rw 03 kec. Dukuhwaru Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan memilih spesialisasi :

1. Pemberantasan buta aksara Al-quran

2. Keluarga sakinah

3. Pengelolaan zakat

4. Pemberdayaan wakaf

5. Jaminan produk halal

6. Kerukunan umat beragama

7. Radikalisme dan aliran sempalan

8. Penyalahgunaan narkoba dan hiv/aids

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Penyuluh Agama Non PNS

yang membuat pernyataan

(Arindra Bagus Santoso S.pd.i)

SURAT PERNYATAAN

KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT DAN PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Arindra Bagus Santoso S.pd.i

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS

Bidang Tugas : .....................................

Alamat : Ds. Slarang lor rt 01 Rw 03 kec. Dukuhwaru Kab.Tegal

Menyatakan telah melaksanakan kunjungan dalam rangka koordinasi penyuluhan agama islam kepada tokoh masyarakat dan pejabat pemerintah sebagai berikut:

1. Nama :

Jabatan :

Hari/tanggal:

Materi kunjungan :

2. Nama :

Jabatan :

Hari/tanggal:

Materi kunjungan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Kepala KUA Kecamatan Penyuluh Fungsional PAI Non PNS

H.ALI AGUS SALIM, S.Ag  SALAFUDIN YUSUF,S.H.I A. Bagus Santoso S.Pd.i

NIP: 1966060331990021001   NIP: 19790108200901001011

LAPORAN MINGGUAN PENYULUH AGAMA

Nama PAI Non PNS : Arindra Bagus Santoso, S.Pd.i.

Bidang :

Kecamatan : Dukuhwaru

Kabupaten/Kota : Tegal

Provinsi : Jawa Tengah

Waktu Pelaksanaan :

No.	Tempat	Sasaran Penyuluhan	Materi	Masalah yang ditemukan	Alternatif Pemecahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

           Tegal Januari 2020

Mengetahui

Kepala KUA Kecamatan Penyuluh fungsional PAI Non PNS

H.ALI AGUS SALIM, S.Ag  SALAFUDIN YUSUF,S.H.I A. Bagus Santoso S.Pd.i

NIP: 1966060331990021001   NIP: 19790108200901001011

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.ALI AGUS SALIM, S.Ag

NIP : 1966060331990021001

Pangkat : Kepala Kua Kecamatan Jatinegara

Alamat :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa  :

Nama : Arindra Bagus Santoso, S.pd.i

Tempat tanggal lahir : Tegal, 17 September 1991

Alamat : Ds. Slaranglor Rt. 01/03 Kec. Dukuhwaru Kab.Tegal

Wilayah penugasan : Jatinegara

Bidang garapan : .....................................

Telah nyata melaksanakan bimbingan penyuluhan agama islam sesuai dengan bidang tugasnya sebanyak..................kali pada bulan.......... tahun ......................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

Tegal,...../......../ 2020

.................................  

DAFTAR HADIR PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS

KECAMATAN JATINEGARA

Nama PAI Non PNS : Arindra Bagus Santoso

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS

Wilayah Penugasan : Kecamatan Jatinegara

Bidang Garapan : Zakat

BULAN :

Hadir

Bulan

Keterangan

JML

MINGGU KE-1

MINGGU KE-2

MINGGU KE-3

MINGGU KE-4

DL

CT

I

TK

M

P

Mengetahui,

Kepala KUA Kecamatan Jatinegara

 H.ALI AGUS SALIM,S.Ag

NIP. 1966060331990021001

1, FOTO KEGIATAN

 

SURAT PERSETUJUAN WARGA

SURAT PERSETUJUAN WARGA
Dengan ini kami warga RT 02 RW 03 Desa Slarang Lor menyatakan bahwa kami menyetujui Adanya RICE MILL DAN KEGIATAN PENGGILINGAN PADI diwilayah sekitar rumah kami, maka kami selaku warga dibawah ini yang bertanda tangan tidak keberatan dengan adanya kegiatan tersebut.
Adapun nama-nama yang terlampir sebagai berikut:
NO
NAMA
TANDA TANGAN

1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



32



33



34



35



36



37



38



39



40



41



42



43



44




TEGAL,  3 MARET 2020
    MENGETAHUI


KETUA RT 02      SURANTO KEPALA DESA SLARANG LOR

Syarat-syarat Pengajuan Ijin Operasional Lembaga TPQ, MDT dan Pondok Pesantren

Syarat-syarat Pengajuan Ijin Operasional Lembaga TPQ, MDT dan Pondok Pesantren :


Memiliki sekurang-kurangnya 15 (limabelas) orang santri (peserta didik) Memiliki Ustadz (guru) sekurang-kurangnya 1 berbanding 15 Ada isi pendidikan/kurikulum/methode Memiliki sumber pembiayaan untuk kelangsungan program pendidikan dan pengajaran Memiliki sarana dan prasarana yang memadai yang memungkinkan terselenggaranya kegiatan pembelajaran Memiliki dukungan lingkungan yang memadai. Sudah melaksanakan KBM minimal 6 bulan Ada Evaluasi Gambar2 kegiatan Susunan Berkas : Permohonan ijin operasional ditandatangani Kepala (TPQ/MDT/Ponpes) Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa Surat Rekomendasi dari KUA/Camat Surat Rekomendasi dari Badko TPQ/FKDT/FKPP Profil Lembaga Struktur Organisasi Lembaga Surat Pernyataan NKRI Sertifikat tanah/wakaf/akta ikrar wakaf 9. Akta notaris Jadwal Pelajaran Photo Kegiatan SEKSI PD PONTREN Contoh Surat Permohonan izin operasional TPQ : KOP TPQ PEMOHON IZIN OPERASIONAL Nomor : ......................... tempat, tg l / bln / thn Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Operasional TPQ Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal Di Slawi Assalamualaikum Wr. Wb. Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Bersama ini disampaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : Jabatan : Nama TPQ : Alamat TPQ : Nomor Kontak Person : Memohon izin operasional untuk TPQ diatas dari lembaga yang Bapak pimpin. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan : Profil TPQ Data Guru Data Murid Sarana dan Prasarana Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa setempat Denah Lokasi Susunan Pengurus ( ditandatangani Kepala Desa} Surat Pernyataan bermaterai 6.000. Demikian Surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan harapan kiranya Bapak / Ibu dapat mengabulkannya, dan atas kekurangannya kami sampaikan mohon maaf. Wassalamualaikum Wr. Wb. Tempat, tgl / bln / thn Pengurus TPQ Kepala TPQ .................................. ...................................... Mengetahui : Kepala Desa .. .. Contoh Profil TPQ : KOP TPQ PEMOHON IZIN OPERASIONAL Nama TPQ : ........................................................... Alamat : ........................................................... Desa : ........................................................... Kecamatan : ........................................................... Kabupaten : ........................................................... Provinsi : ........................................................... Tahun berdiri : ........................................................... Penyelenggara : .......................................................... Status tempat : ........................................................... Waktu belajar : ........................................................... Nama Kepala TPQ : .......................................................... No, telp./HP. : .......................................................... Jumlah Rombel : .......................................................... Jumlah Guru : .......................................................... Jumlah Murid : .......................................................... Kurikulum / Methode : .......................................................... Sumber Biaya : .......................................................... Data Guru/Ustadz Data Murid/santri Tempat, tgl / bln / thn Pengurus TPQ Kepala TPQ .................................. ...................................... Contoh Surat Keterangan Domisili dari Desa / Kelurahan : KOP KANTOR DESA/KELURAHAN SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................ Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan ................. Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk : Nama TPQ : ....................................................... Nama Kepala TPQ : ....................................................... Alamat TPQ : ....................................................... benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami. Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Mestinya. tempat, tgl / bln / thn Kepala Desa/Kelurahan ........................................ Contoh Surat Pernyataan TPQ Pemohon izin operasional : KOP TPQ PEMOHON IZIN OPERASIONAL SURAT PERNYATAAN Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................ Jabatan : Kepala TPQ................................... Alamat : ........................................................ Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. TPQ yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila,UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika. Surat Pernyataan ini merupakan bagian tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan izin operasional TPQ. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional TPQ ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun. Jika dikemudian hari ternyata TPQ yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional TPQ dan sangsi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. tempat, tgl / bln / thn Kepala TPQ Materai Rp. 6.000,- .................................... Syarat-syarat Pengajuan Ijin Operasional Lembaga TPQ, MDT dan Pondok Pesantren : Memiliki sekurang-kurangnya 15 (limabelas) orang santri (peserta didik) Memiliki Ustadz (guru) sekurang-kurangnya 1 berbanding 15 Ada isi pendidikan/kurikulum/methode Memiliki sumber pembiayaan untuk kelangsungan program pendidikan dan pengajaran Memiliki sarana dan prasarana yang memadai yang memungkinkan terselenggaranya kegiatan pembelajaran Memiliki dukungan lingkungan yang memadai. Sudah melaksanakan KBM minimal 6 bulan Ada Evaluasi Gambar2 kegiatan Susunan Berkas : Permohonan ijin operasional ditandatangani Kepala (TPQ/MDT/Ponpes) Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa Surat Rekomendasi dari KUA/Camat Surat Rekomendasi dari Badko TPQ/FKDT/FKPP Profil Lembaga Struktur Organisasi Lembaga Surat Pernyataan NKRI Sertifikat tanah/wakaf/akta ikrar wakaf 9. Akta notaris Jadwal Pelajaran Photo Kegiatan SEKSI PD PONTREN Contoh Surat Permohonan izin operasional TPQ : KOP TPQ PEMOHON IZIN OPERASIONAL Nomor : ......................... tempat, tg l / bln / thn Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Operasional TPQ Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal Di Slawi Assalamualaikum Wr. Wb. Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Bersama ini disampaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : Jabatan : Nama TPQ : Alamat TPQ : Nomor Kontak Person : Memohon izin operasional untuk TPQ diatas dari lembaga yang Bapak pimpin. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan : Profil TPQ Data Guru Data Murid Sarana dan Prasarana Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa setempat Denah Lokasi Susunan Pengurus ( ditandatangani Kepala Desa} Surat Pernyataan bermaterai 6.000. Demikian Surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan harapan kiranya Bapak / Ibu dapat mengabulkannya, dan atas kekurangannya kami sampaikan mohon maaf. Wassalamualaikum Wr. Wb. Tempat, tgl / bln / thn Pengurus TPQ Kepala TPQ .................................. ...................................... Mengetahui : Kepala Desa .. .. Contoh Profil TPQ : KOP TPQ PEMOHON IZIN OPERASIONAL Nama TPQ : ........................................................... Alamat : ........................................................... Desa : ........................................................... Kecamatan : ........................................................... Kabupaten : ........................................................... Provinsi : ........................................................... Tahun berdiri : ........................................................... Penyelenggara : .......................................................... Status tempat : ........................................................... Waktu belajar : ........................................................... Nama Kepala TPQ : .......................................................... No, telp./HP. : .......................................................... Jumlah Rombel : .......................................................... Jumlah Guru : .......................................................... Jumlah Murid : .......................................................... Kurikulum / Methode : .......................................................... Sumber Biaya : .......................................................... Data Guru/Ustadz Data Murid/santri Tempat, tgl / bln / thn Pengurus TPQ Kepala TPQ .................................. ...................................... Contoh Surat Keterangan Domisili dari Desa / Kelurahan : KOP KANTOR DESA/KELURAHAN SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................ Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan ................. Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk : Nama TPQ : ....................................................... Nama Kepala TPQ : ....................................................... Alamat TPQ : ....................................................... benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami. Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Mestinya. tempat, tgl / bln / thn Kepala Desa/Kelurahan ........................................ Contoh Surat Pernyataan TPQ Pemohon izin operasional : KOP TPQ PEMOHON IZIN OPERASIONAL SURAT PERNYATAAN Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................ Jabatan : Kepala TPQ................................... Alamat : ........................................................ Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. TPQ yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila,UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika. Surat Pernyataan ini merupakan bagian tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan izin operasional TPQ. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional TPQ ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun. Jika dikemudian hari ternyata TPQ yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional TPQ dan sangsi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. tempat, tgl / bln / thn Kepala TPQ Materai Rp. 6.000,- .................................... Syarat-syarat Pengajuan Ijin Operasional Lembaga TPQ, MDT dan Pondok Pesantren : Memiliki sekurang-kurangnya 15 (limabelas) orang santri (peserta didik) Memiliki Ustadz (guru) sekurang-kurangnya 1 berbanding 15 Ada isi pendidikan/kurikulum/methode Memiliki sumber pembiayaan untuk kelangsungan program pendidikan dan pengajaran Memiliki sarana dan prasarana yang memadai yang memungkinkan terselenggaranya kegiatan pembelajaran Memiliki dukungan lingkungan yang memadai. Sudah melaksanakan KBM minimal 6 bulan Ada Evaluasi Gambar2 kegiatan Susunan Berkas : Permohonan ijin operasional ditandatangani Kepala (TPQ/MDT/Ponpes) Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa Surat Rekomendasi dari KUA/Camat Surat Rekomendasi dari Badko TPQ/FKDT/FKPP Profil Lembaga Struktur Organisasi Lembaga Surat Pernyataan NKRI Sertifikat tanah/wakaf/akta ikrar wakaf 9. Akta notaris Jadwal Pelajaran Photo Kegiatan SEKSI PD PONTREN Contoh Surat Permohonan izin operasional TPQ : KOP TPQ PEMOHON IZIN OPERASIONAL Nomor : ......................... tempat, tg l / bln / thn Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Operasional TPQ Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal Di Slawi Assalamualaikum Wr. Wb. Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Bersama ini disampaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : Jabatan : Nama TPQ : Alamat TPQ : Nomor Kontak Person : Memohon izin operasional untuk TPQ diatas dari lembaga yang Bapak pimpin. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan : Profil TPQ Data Guru Data Murid Sarana dan Prasarana Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa setempat Denah Lokasi Susunan Pengurus ( ditandatangani Kepala Desa} Surat Pernyataan bermaterai 6.000. Demikian Surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan harapan kiranya Bapak / Ibu dapat mengabulkannya, dan atas kekurangannya kami sampaikan mohon maaf. Wassalamualaikum Wr. Wb. Tempat, tgl / bln / thn Pengurus TPQ Kepala TPQ .................................. ...................................... Mengetahui : Kepala Desa .. .. Contoh Profil TPQ : KOP TPQ PEMOHON IZIN OPERASIONAL Nama TPQ : ........................................................... Alamat : ........................................................... Desa : ........................................................... Kecamatan : ........................................................... Kabupaten : ........................................................... Provinsi : ........................................................... Tahun berdiri : ........................................................... Penyelenggara : .......................................................... Status tempat : ........................................................... Waktu belajar : ........................................................... Nama Kepala TPQ : .......................................................... No, telp./HP. : .......................................................... Jumlah Rombel : .......................................................... Jumlah Guru : .......................................................... Jumlah Murid : .......................................................... Kurikulum / Methode : .......................................................... Sumber Biaya : .......................................................... Data Guru/Ustadz Data Murid/santri Tempat, tgl / bln / thn Pengurus TPQ Kepala TPQ .................................. ...................................... Contoh Surat Keterangan Domisili dari Desa / Kelurahan : KOP KANTOR DESA/KELURAHAN SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................ Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan ................. Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk : Nama TPQ : ....................................................... Nama Kepala TPQ : ....................................................... Alamat TPQ : ....................................................... benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami. Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Mestinya. tempat, tgl / bln / thn Kepala Desa/Kelurahan ........................................ Contoh Surat Pernyataan TPQ Pemohon izin operasional : KOP TPQ PEMOHON IZIN OPERASIONAL SURAT PERNYATAAN Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................ Jabatan : Kepala TPQ................................... Alamat : ........................................................ Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. TPQ yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila,UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika. Surat Pernyataan ini merupakan bagian tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan izin operasional TPQ. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional TPQ ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun. Jika dikemudian hari ternyata TPQ yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional TPQ dan sangsi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. tempat, tgl / bln / thn Kepala TPQ Materai Rp. 6.000,- ....................................

Nasehat syekh Sayyid Muhammad bin Alawi al-Maliki